近日，按照《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的实施意见》文件精神，省医保局、财政厅、卫健委制定了《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》和《改进职工基本医疗保险个人账户计入办法》，标志着职工基本医疗保险制度迎来重大改革，职工个人账户将进行结构性调整。
为回应广大参保职工关切的热点问题，现将相关政策解读如下：
热点一：本次职工医保制度改革的内容是什么？
一是建立职工基本医疗保险普通门诊统筹制度，将职工普通门诊医药费用纳入医保统筹基金报销；
二是改进职工基本医疗保险个人账户计入办法。
热点二：职工普通门诊统筹政策何时启动？
职工普通门诊统筹政策自2023年1月1日起启动实施。
热点三：职工如何享受医保普通门诊统筹待遇？
参保职工（含已办理异地就医备案的长期异地居住人员、异地安置退休人员和长期驻外工作人员）须凭医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构（含异地门诊统筹定点医疗机构）就诊，并直接结算医药费用，职工只需支付个人自付部分，其余部分由医保中心对医疗机构结算。
热点四：我市职工门诊统筹定点医疗机构有哪些？
我市职工普通门诊统筹运行初期，暂将全市各综合医疗机构（包括二级及以上综合医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院等）和二级及以上的专科医疗机构中符合准入条件的医疗机构确定为定点服务机构，根据全省医保电子处方流转平台建设及运行情况，逐步将其他医疗机构（包括二级以下专科医疗机构、诊所、社区卫生服务站、村卫生室等）和零售药店纳入定点范围。
热点五：职工普通门诊统筹待遇是如何规定的？
参保职工按照以下标准享受医保门诊统筹待遇：
热点六：哪些医药费用职工门诊统筹基金不予支付？
1、应当从工伤保险基金中支付的；
2、应当由第三人负担的；
3、应当由公共卫生负担的；
4、体育健身、养生保健消费、健康体检费用；
5、参保职工在非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用（急诊抢救除外）；
6、参保职工在门诊统筹定点医疗机构发生的起付标准以下或最高支付限额以上的门诊医疗费用；
7、参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分；
8、医保《三个目录》外的医药费用；
9、在统筹区内非门诊统筹定点医药机构，或在门诊统筹定点医药机构但未持医保电子凭证或社会保障卡就医、购药结算的；
10、未在门诊统筹定点医疗机构开具处方，直接在零售药店购药的；
11、长期异地居住人员（包括异地安置退休人员和长期驻外工作人员）在异地非定点医药机构发生的医药费用；
12、临时外出就医人员（包括转诊转院或自行在异地就医人员）在异地发生的普通门诊费用；
13、参保职工在医保欠费期间（或医保待遇等待期）所发生的普通门诊医药费用；
14、其它不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。
热点七：职工个人账户如何计入？
2023年1月1日起，改进职工基本医疗保险个人账户计入办法。随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人账户结合模式（简称“统账结合”）参加职工医保的灵活就业人员，职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入医保统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的灵活就业人员，个人缴费除计入个人账户外，其余全部计入统筹基金；以单建统筹模式参加职工医保的人员，个人缴费全部计入统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，每人每月定额标准为85元。
我市作为国家长期护理保险试点城市，职工长期护理保险个人缴费部分按照相关规定，从职工基本医疗保险个人账户中按比例划拨。
责任编辑： 常晓梅
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