深化医疗保障制度改革 推动医保事业高质量发展

9月15日，市委宣传部举行大同市“迎接二十大 大同这十年”系列新闻发布会市医保局专场发布会。发布会上，市医保局相关负责人介绍了党的十八大以来我市在医疗保障方面取得的成就。

党的十八大以来，我市医保部门积极践行以人民为中心的发展思想，紧紧围绕高质量发展主题，坚持“保基金安全、保基本医疗、保可持续”的工作总基调，目前基本建成覆盖全市城乡、待遇保障适度、权利职责清晰、基金运行平稳的多层次医疗保障体系，并不断得到巩固完善；制度改革持续深化，让参保群众实实在在享受到了改革的红利。

2012年至今，我市基本医保参保人数由129．76万人增加到275．46万人，目前城镇职工参保率达到99．9％以上，城乡居民参保率稳定在95％以上。政策范围内住院费用平均报销比例职工医保由80％提高到85％，居民医保由70％提高到75％；职工基本医保年度累计最高支付限额由23万元提高到50万元，城乡居民基本医保年度累计最高支付限额由11万元提高到47万元。我市医疗保障筹资能力也在逐步提高，城乡居民年度人均财政补助标准由240元提高到610元，惠及191．15万城乡居民，城乡居民大病保险人均筹资标准由33．4元/年调整到100元/年，职工大病保险人均筹资额由120元/年调整到156元/年。

同时，我市医保扶贫实现应保尽保，2017年至2021年底，医保扶贫累计资助建档立卡贫困人口参保146．29万人次，参保率达到100％，累计惠及建档立卡贫困人口就医28．01万人次，建档立卡贫困人口省域内住院综合保障比例平均达到90％，累计减轻医疗费用负担超过23．21亿元，助力11．66万户因病致贫群众精准脱贫。为了防止脱贫人口再次因病返贫致贫，医保部门全力推进巩固医保脱贫成果与乡村振兴有效衔接，建立防止因病返贫动态监测系统，使医疗保障兜底网更加牢固有力。

罕见病、地方病治疗也有了制度保障，经典型苯丙酮尿症患者保障范围由原来仅限于18周岁以下的患者扩大到全年龄段；戈谢病、庞贝氏病实施基本医保、大病保险、医疗救助、专项救助和社会援助五重保障；大骨节、氟骨症、克山病等地方病的门诊医疗费用纳入了基本医保门诊慢特病覆盖范围。139种价格昂贵的抗肿瘤靶向药等谈判药品纳入了门诊特药保障范围，极大地减轻了重特大疾病患者的医疗费用负担。

新冠疫情发生后，市医保局第一时间出台应对措施，积极落实“两个确保”（确保患者不因费用问题得不到及时救治、确保定点医疗机构不因总额预算管理规定影响救治）要求，向定点救治和发热门诊累计预拨医保基金2005万元，把新冠治疗药品和医疗项目及时纳入医保支付范围，及时结算新冠患者医疗费用。按照市政府的安排，累计上解疫苗采购费用2．23亿元，拨付疫苗接种费用5814．5万元，切实做到“钱等苗”，有效保障新冠病毒疫苗接种工作。

为应对经济下行压力，缓解疫情带来的消极影响，2020年起，医保部门严格落实阶段性减征缓征职工基本医疗保险费政策，为全市3299户企业减征医疗保险费1．48亿元。2022年，医保部门推行“免申即享”经办模式，助力企业纾困解难，自7月起对中小微企业实施3个月阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费和生育保险费，惠及企业10112户、职工20．29万人，月缓缴费5311．41万元，预计共缓缴15934．23万元。

制度改革是做好医疗保障民生工程的关键所在。我市着力建立多元复合式医保支付方式，在全省率先启动DRG（疾病诊断相关分组）付费改革；全市9个县级医疗集团全部实行总额预算打包付费管理；在阳高县探索开展按人头打包付费改革，持续推进单病种付费、日间手术、分级诊疗、床日付费、中医适宜技术医保支付付费方式改革。调整、新增194个单病种、49个日间手术病种，按病种付费数量达600种以上。落实分级诊疗制度，加大医保差异化支付力度，全市117家乡镇卫生院创新开展日间治疗按病种付费；在精神类疾病专科医院开展按床日付费；9月1日起在全市中医医院开展中医日间病房医保结算和中医适宜技术门诊治疗纳入医保支付，管用高效灵活的医保支付机制框架基本建立。

为进一步减轻老百姓就医负担，我市积极完成国家、省、市各级集中带量采购药品16个批次540个品种、医用耗材16个批次299个品规中选产品采购和入院使用工作，集采产品平均降幅均在50％以上，最高降幅96．06％，近3年共节省药耗采购费用近4亿元。同时牵头与阳泉、朔州组成北部采购联盟，自主开展4批次68个规格低值医用耗材集中采购，中选产品平均降幅60％，与国家集采降幅相当。

医保基金是老百姓的“治病救命钱”。近年来，我市不断完善制度机制，深化专项治理，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，综合运用日常检查、智能筛查、交叉检查、飞行检查等方式，累计处理定点医药机构4456家次（暂停协议244家、解除协议71家），追回医保基金1．39亿元。基金监管工作连续两年位列全省第一方阵。

医保经办作为政策落地的载体，服务水平高低事关人民群众切身利益。我市还持续优化规范医保服务流程，积极推行“综合柜员制”；编印医保服务“一次性告知书”20余种；陆续推出32项便民、惠民措施；积极推进“互联网＋医保服务”等。去年9月20日国家医保信息平台在我市成功上线后，更多的医保服务业务实现了线上办理，参保缴费、移动支付、权益查询、异地就医备案等医保经办服务更加便捷、更加规范。

为确保群众及时享受就医待遇，实现异乡不愁医、看病不再难，我市打通异地就医堵点，10年来先后出台异地就医相关政策规定18个，切实解决异地就医参保群众“垫资”“跑腿”的难题。截至目前，全市二级及以上医疗机构（73家）开通了异地就医住院直接结算，覆盖了全市所有县（区）；18家医疗机构开通了门诊慢特病省内直接结算业务；13家医疗机构实现了5种慢特病跨省门诊异地直接结算。

会上，市医保局相关负责人还就如何推进巩固医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、医保支付方式改革、药品集采等群众关心的问题回答了记者提问。