忻州市大幅提高城镇职工医保门诊慢特病待遇保障水平

近日，市医保局会同市财政局、市卫健委联合制定出台了《关于调整城镇职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围及支付标准的通知》（以下简称《通知》），从4月1日起执行。这是我市继2021年制定出台《关于统一全市城乡居民门诊慢性病病种的通知》、有效促进城乡居民医保待遇公平之后，对全市城镇职工医保门诊慢特病病种范围、准入（退出）及支付标准的调整，此举大幅提高了职工医保门诊慢特病保障待遇，进一步促进了职工医保和居民医保待遇平衡，有效减轻了参保患者经济负担。

此次调整扩大了职工医保门诊慢特病病种范围。在保障原有22种职工门诊慢特病病种的基础上，将我市职工医保门诊慢特病病种扩大到45种，新增了23种覆盖人群广、长期医疗费用负担重、与社会发展密切相关的病种纳入保障范围。注重新老衔接促进待遇公平，按照“老人老办法、新人新办法”原则，调整前按原政策已准入享受待遇的不再另行办理，从4月1日起对应执行新的待遇支付标准。调整后新申请人员，按规定标准办理。调整《通知》执行前原有的、不在《通知》病种范围内的门诊慢特病已纳入人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再纳入新的人员。

此次调整提高了职工医保门诊慢特病报销待遇。职工医保门诊慢特病医疗费用不设起付线，与全省同步，年度最高支付额按月数核定，按比例支付。医保目录内医疗费用先由基本医疗保险基金支付，超过基本医疗保险年最高支付限额的由大病保险资金支付。一是提高了原有门诊慢特病病种报销待遇。将原恶性肿瘤放疗治疗、恶性肿瘤化疗治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、血液透析、腹膜透析、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症等9种非限额支付病种按75%比例报销提高到按85%报销；将恶性肿瘤激素治疗、重性精神病、结核病和肺源性心脏病等4种原限额支付病种调整为非限额支付的病种，按85%比例报销；提高了剩余病种支付限额额度，如将类风湿关节炎原月限额300元提高到450元，肝硬化原月限额500元提高到800元。二是新增了23种限额支付的门诊慢特病病种，均按80%比例报销。三是解决了一人患多病问题。患恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病和结核病等10种非限额支付病种中一种或多种的，可分别申报和认定准入一种或多种疾病，医保基金按准入的病种分别支付。患其他35种限额支付病种中一种或多种的，可分别申报和认定准入一种或两种疾病，医保基金按准入的病种支付限额分别支付。

此次调整进一步优化了经办服务。市、县医保经办机构从群众关心的难点、堵点问题出发，针对参保人员办理门诊慢特病程序复杂、跑腿多、周期长等问题，进一步精简办理材料、优化简化经办流程、缩短申报鉴定周期，确保符合条件参保人员及时、便捷享受门诊慢特病待遇。一是符合条件的参保人员可随时申报，经认定符合非限额支付病种准入条件的从申请之月起享受门诊慢特病待遇；符合限额支付病种准入条件的从次月起享受门诊慢特病待遇。二是门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历。三是取消1家定点医疗机构就医购药规定，职工门诊慢特病患者可根据本人意愿任选两所协议定点医疗机构（含基层定点医疗机构）就医购药。四是将申报认定工作下沉到定点医疗机构，简化认定程序，最大程度方便参保职工就近就医购药。五是逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排斥治疗等诊断明确、易于鉴定的病种，随时受理，即时办结。六是分类别、分步骤，有序将具备条件的门诊慢特病纳入跨省和省内异地就医直接结算范围。 

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