运城市医疗保障局关于欺诈骗保典型案例的通报

近日，市医疗保障局结合全市医保基金审计发现问题与日常检查过程中发现问题，通报我市一批医药机构和个人欺诈骗保典型案件。

一、运城泽源医院违规结算医保基金案

经查，该院存在格式病历、套餐式收费、超范围执业、药房管理混乱等行为，涉及一般违规金额46237.78元，涉嫌欺诈骗保金额24698.2元。医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回运城泽源医院一般违规金额46237.78元，并处2倍罚款；追回运城泽源医院涉嫌欺诈骗保金额24698.2元，并处5倍罚款；2.对该院负责人进行约谈；3.解除该院医保结算服务协议；4.该线索移交公安部门进一步处理。目前，该院违规结算的医保基金70935.98元，罚款215966.56元已全部到账。

二、夏县南大里乡卫生院违规结算医保基金案

经查，该院存在无依据收费、串换或虚记多计费、超限用药、涉嫌诱导住院、虚假住院（假病情）、冒名顶替建档立卡贫困户等行为，涉及医保基金79768.13元。医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回夏县南大里乡镇卫生院违规结算的医保基金；2.处5倍罚款；3.解除该院理疗项目医保服务协议；4.该线索移交公安部门、纪检部门进一步处理；5.要求该院针对此类问题在全院范围内开展自查自纠并提交书面整改报告。目前，该院违规结算的医保基金79768.13元已全部追回，罚款398840.65元已全部到账。

三、新绛县中医医院违规结算医保基金案

经查，该院存在违规为本院职工刷卡套取现金的行为，涉及医保基金49458.76元。医保部门处理如下：1.追回新绛县中医医院违规结算的医保基金；2.处3倍罚款；3.该线索移交纪检部门进一步处理。目前，该院违规结算的医保基金49458.76元已全部追回，罚款148376.28元已全部到账。

四、垣曲县一名参保个人涉嫌欺诈骗保案

经查，垣曲县新城镇坡底村参保居民赵某某，2019年8月因外伤先后在运城市中心医院住院手术、垣曲县中医医院做康复治疗。通过申请意外伤害手续报销基本医疗保险97823.74元、大病医疗保险47848.73元，共计145672.47元。经调查取证，发现赵某某所受外伤存在有第三方责任，不符合意外伤害医保报销政策范围，属于违规报销。医保部门处理如下：追回该参保人违规报销的基本医疗保险和大病医疗保险共145672.47元，并对其进行了批评教育。目前，违规金额145672.47元已全部追回。

五、闻喜天赐大药房违规结算医保基金案

经查，该药店存在利用城乡居民基本医疗保险诊疗手册套取现金的行为，涉及医保基金44500元。医保部门处理如下：1.追回闻喜天赐大药房违规结算的医保基金；2.处3倍罚款；3.该线索移交公安部门进一步处理。目前，该药店违规结算的医保基金44500元已全部追回，罚款133500元已全部到账。

六、稷山县中医医院违规结算医保基金案

经查，该院存在多计住院天数收取床位费、护理费的行为，涉及医保基金10500元。医保部门处理如下：1.追回稷山县中医医院违规结算的医保基金；2.处1倍罚款；3.该线索移交纪检部门进一步处理。目前，该院违规结算的医保基金10500元已全部追回，罚款10500元已全部到账。

七、永济市人民医院违规结算医保基金案

经查，该院存在利用个人医保卡刷卡套取现金的行为，涉及医保基金52900元。医保部门处理如下：1.追回永济市人民医院违规结算的医保基金；2.处3倍罚款；3.该线索移交纪检部门进一步处理。目前，该院违规结算的医保基金52900元已全部追回，罚款158700元已全部到账。

八、芮城县中山医院违规结算医保基金案

经查，该院存在虚计治疗项目、采取减免病人自付费用方式诱导患者住院的行为，通过对老年人以入院交500元，出院退300元的形式诱导住院，虚计检查费用等行为，诱导住院涉及医保基金243500元，虚计检查涉及医保基金3400元。医保部门处理如下：1.追回芮城县中山医院违规结算的医保基金；2.诱导住院处1倍罚款，虚计检查费用处3倍罚款。目前，该院违规结算的医保基金246900元已全部追回，罚款253700元已全部到账。

九、河津市高家湾村卫生室违规结算医保基金案

经查，该卫生室存在违规串换药品的行为，涉及医保基金156100元。医保部门处理如下：追回河津市高家湾村卫生室违规结算的医保基金。目前，该卫生室违规结算的医保基金156100元已全部追回。

十、万荣县春天药店违规结算医保基金案

经查，该药店存在串换药品、利用门诊手册套取现金等行为，串换药品涉及医保基金122300元，套取现金涉及医保基金2000元。医保部门处理如下：1.追回万荣县春天药店违规结算的医保基金；2.串换药品处1倍罚款，套取现金处5倍罚款。目前，该药店违规结算的医保基金124300元已全部追回，罚款132300元已全部到账。

十一、绛县红昌大药房违规结算医保基金案

经查，该药店存在串换药品的违规行为，涉及医保基金73400元。医保部门处理如下：1.追回绛县红昌大药房违规结算的医保基金；2.处2倍罚款。目前，该线索移交法院进一步处理。

十二、平陆县卢蕊口腔诊所违规结算医保基金案

经查，该诊所存在串换药品的违规行为，涉及医保基金20600元。医保部门处理如下：1.追回平陆县卢蕊口腔诊所违规结算的医保基金；2.处1倍罚款。目前，该诊所违规结算的医保基金20600元已全部追回，罚款20600元已全部到账。