疫情下的线上诊疗与家庭医生 成为医疗供给的重要补充

12月7日，“新十条”的出台改变了此前的防疫形势。感染者数量上升，大量患者涌向医院。此后，国务院联防联控机制印发关于互联网诊疗、重点人群健康服务等文件，线上诊疗、家庭医生成为医疗供给的重要补充。

结束线下诊疗后，得闲的医生会拿起手机，回答患者的线上留言；在社区医院，不难见到家庭医生们一边出诊，一边开着手机免提为患者答疑。

这是度过“阵痛期”的新尝试。

科普虽常见 大夫仍是“定心丸”

“新十条”出台后，感染疾病科医生梁京津多了线上出诊的任务。

互联网诊疗不是新名词。梁京津所在的北京大学第三医院在2018年就开发了APP提供线上图文咨询，2021年开设了互联网医院，到现在，注册患者达114万，医生886名。

随着疫情防控政策调整，北京社会面迅速增加的新冠感染者，一部分宅在家中，一部分在医疗机构发热门诊外排成长龙。由于具备急诊性质，梁京津所在的发热门诊一直没有“触网”，在新形势下，也开始提供互联网诊疗服务。

每隔几天，梁京津要进行线上轮班，接待网络那头的候诊患者。每天线下诊疗之余，她要完成二三十单的系统配单，答复患者48小时内的问题咨询。

最主要的需求是开药，这一点和线下门诊一样；还有人咨询具体的用药问题，譬如三小时后再次发烧是否能继续服药、中药应该吃哪个等。患者病情总体较轻。

被问及互联网上相关科普越来越多，为何许多轻症患者仍选择求助医生时，梁京津想了想。

“我觉得科普到处可以看到，但会有患者觉得自己的情况比较特殊，更相信临床大夫的解答。”她举了个例子，这一波新冠感染的普遍症状是咽痛明显，不少科普文章提及了该症状及缓解方法，有的患者仍觉得咽痛过于厉害、和以往任何一次感冒都不一样，因此产生合并细菌感染的担忧，纠结是否该用消炎药。实际上，她在线下也接诊了类似患者，大多不需要额外治疗。

患者自身的性格也影响其就医倾向。有的市民性格更开朗，出现症状比较淡定；有的则焦虑紧张，会检索很多病情相关信息，查得越多、想得越多，咽痛、鼻塞等症状，也会联想到心肌炎等严重后果。这些焦虑只有听到医生解答才能化解。

北医三院互联网医院办公室副主任、耳鼻喉科医生张珂介绍，疫情以来，该院互联网诊疗量较平时增长了约3倍，新冠首诊放开后，日均接诊量超2000人次。从监测看，因发热、咽痛等感冒类症状就诊的患者明显增多，部分患者新冠感染合并基础病，会前往相应互联网科室进行复诊咨询。

除了新冠相关患者，也有因担心线下就诊发生交叉感染而转往线上的患者。张珂承担整个海淀区新生儿听力诊断转诊接诊和耳聋基因咨询工作，最近发现有很多家长不敢来医院，但孩子检查发现问题又很紧张，拿不准该怎么办时，会选择先在线上咨询。她的线上接诊量每班次在20人左右，只比线下接诊量略低，基本持平。

破除复诊局限 放开新冠线上首诊

在患者如潮水般涌向医院的情况下，线上诊疗被视作应对感染高峰的重要手段之一。

在北京，从三甲医院到社区医院都开始推广线上服务。北京朝阳医院、北京儿童医院、首儿所、北京友谊医院、北京佑安医院、北京天坛医院等多家三甲医院对外公布了互联网诊疗方式；在基层，不少社区卫生服务中心通过APP、微信群等渠道提供线上咨询。

“我们在2020年试点互联网医院，针对新冠的服务从疫情之初就开设了。一开始是在线免费咨询，在获得互联网诊疗资质后，上线了复诊服务。”北京朝阳医院信息中心副主任韦力告诉记者，由于疫情形势变化，发热门诊就诊量激增，医院开始统筹技术、医政、药事等各方面资源，推动新冠首诊服务上线。

“按照国家既往的要求，互联网诊疗是对稳定的慢性病进行复诊。”张珂告诉记者。在疫情面前，这一局限被打破。

12月11日，国务院联防联控机制印发《关于做好新冠肺炎互联网医疗服务的通知》，明确医疗机构(包括互联网医院、开展互联网诊疗服务的医疗机构)可以通过互联网诊疗平台，依据最新版新型冠状病毒肺炎诊疗方案有关要求，为出现新冠肺炎相关症状的患者、符合《新冠病毒感染者居家治疗指南》居家的，在线开具治疗新冠肺炎相关症状的处方，并鼓励委托符合条件的第三方将药品配送到患者家中。《通知》中未提及“复诊”二字。

12月12日，北京朝阳医院放开针对新冠的首诊服务，根据需求及资源，开设呼吸、产科、肿瘤、生殖中心等6个科室。当日，线上诊疗量达到了平日的5倍。

北医三院也取消了针对新冠患者的复诊限制，推出“发热专栏”，涵盖发热门诊、呼吸内科、耳鼻喉科、儿科等科室，提供7×24小时服务。为增加医疗服务供给，每个科室保证每日有一个医生实时接诊。为提高工作效率，该院开发了移动端，医生不再需要坐在医院，在家也能出诊、开药。

“互联网诊疗最大的意义是释放医生诊疗活动的时空限制，显著降低患者就医成本，通过建立医患间便捷的沟通渠道，缓解患者焦虑情绪。当前这个阶段，我们也希望尽量减少患者非必要来院的次数，这不光是为了提高医疗效率，也是降低患者在院内发生感染的几率。”韦力说。

不过，互联网诊疗并不能解决所有问题。

张珂表示，可线上诊疗的，应当符合国务院联防联控机制所发布的《新冠病毒感染者居家治疗指南》中描述的适合居家的情况，这也是医院在对医生培训时所强调的“边界”。如果患者的症状需要进行查体检查，或属于急危重症，还是要前往线下就诊。

记者阅读上述文件发现，居家治疗的适用对象包括未合并严重基础疾病的无症状或症状轻微的感染者；基础疾病处于稳定期，无严重心肝肺肾脑等重要脏器功能不全等需要住院治疗情况的感染者。而出现呼吸困难或气促、经药物治疗后体温仍持续高于38.5℃超过3天、原有基础疾病明显加重且不能控制等5类情况，应当转至医院治疗。

实际就诊的患者，则呈现年龄分化——18-45岁的中青年居多，老人小孩较少。张珂表示，这也与不同群体使用互联网的能力有关。

“也不太建议老年人通过这种方式就诊。”梁京津说，老年人一般合并基础病，很多情况自己未必能说清楚，在医院能做肝功、肾功等相应检查，线上无法做到。

社区医院向这部分老年人敞开了大门。

医生边出诊边开免提答疑

接连数日，马家堡社区卫生服务中心医生李渊都会接到一位老年患者的来电：老大爷今年67岁，独居，老慢支，近期感染了新冠，出现发烧、憋气等症状。由于肺部有基础病，患者十分紧张，又怕来医院，几乎每天都给李渊打电话。李渊给他解释病情，在微信上教他调药、做雾化，几天过去，患者的情绪才稳定下来。

还有一位老年患者，合并高血压，日常服用降压药。感染新冠后出现发烧症状，血压有所降低，不知道原先的药该不该继续吃。李渊通过微信视频告诉他，降压药可以减量。次日患者反馈，血压正常，头也不晕了。

还有患者需要进一步转诊。她曾接诊一名肾移植术后的老年女性患者，服用免疫制剂，合并基础病，感染后发烧六天，体温不降，身体虚弱，她建议患者去附近医院检查肺部CT，排查一下合并感染。

作为一名家庭医生，李渊名下有约1400名签约患者，大部分都是老年人。近两周来，她每天接听三四十个电话，经常一边在医院出诊，一边开着手机免提应答。咨询的问题集中在三方面：感染后如何用药、出现某种症状是否需要去医院、基础病较多是否要去急诊。由于对签约患者熟悉，通过电话或微信的方式，基本能做出快速判断。

明确新冠可居家后，北京多区对外公布了社区医疗服务联系方式。12月14日，丰台区卫健委发布了568名全科家庭医生团队信息，提出“强化卫生健康服务网格化管理，做到家庭医生(团队)服务全覆盖”。李渊的电话列于长长的公示表格中。

“我们白天照常出诊，手机24小时开机，经常夜里两三点接电话。”蒲黄榆社区卫生服务中心副主任医师王明辉告诉记者。她的工作以管理为主，签约患者较少，即便如此，也已接了几百个来电，有的是医疗问题，诸如用药；有的是关于防护，诸如家中有多个老人，年轻人已感染，如何保护老人；还有的则需要心理疏导。

有一名52天的小婴儿感染了新冠，妈妈多次致电居委会，王明辉询问情况时，孩子烧已退，但妈妈仍非常焦虑，追问孩子生了这么重的病、为什么不转诊去地坛医院，家中不安全怎么办、有后遗症怎么办、不能喂奶怎么办。王明辉花了40分钟解释问题、安抚她的情绪，第二天回访时，这位妈妈已经镇定下来。

家庭医生名牌下发社区

关于家庭医生与其他诊疗途径的差异，马家堡社区卫生服务中心主任陈应军表示，居民在社区能更加快捷地找到熟悉自己病情的大夫，大部分签约人群是老年人，正好是疫情中的脆弱人群。其他重点人群如孕产妇，在社区也有建档。

该中心目前共有医生30多名，辐射范围内每个社区至少拥有一名家庭医生，签约患者少则几百、多则上千。社区向居民分发了医生名牌，留有线上线下联系方式，即便没有签约也能找到服务团队。根据要求，社区医院要提供咨询服务，且线上问诊必须当天及时回复。

在药品供应方面，陈应军坦言，无法保证居民“点名”的每种药都有，但有基本保障，如退烧药、中成药，至少能给到一种。

对于政策调整以来近半个月的情况，陈应军认为，社区压力很大，但基本能够应对，绝大多数情况在社区也能解决，如果都前往大医院，会造成医疗资源浪费。

出诊、咨询、供药，这些工作占了大头。除此之外，社区也可以在上门、转诊方面提供帮助。

“我们经常接到老人电话，说孩子不在身边，就自己一个人或老两口，感染了出不去，发烧没有药。之前是居委会代开药，现在不通过居委会了，直接联系我们，我们必须第一时间放下手头的工作给他们送药，怕他们有风险。”王明辉表示。

不过，该项服务也因具体情况而异。陈应军说，社区可以提供上门服务，每天配有巡诊人员，也在常规进行尿管胃管维持等工作，但居民因顾虑交叉感染等问题，此时不一定愿意。对于转诊，该中心可协助就诊困难的居民向卫健委申请转诊至区定点医院；如果比较危急，居民应当直接拨打120。上述情况不常发生。

仍有待破解的问题

互联网医院和社区诊疗，分流了大医院发热门诊的部分压力，但不可回避的是，两者仍有待破解的问题。

在互联网医院运行方面，张珂表示，患者问得最多的是付费的问题，但线上还不能支持医保结算。这意味着患者要么自费在线上完成诊疗开药，要么在开完处方后拿着医保卡来院缴费，还没有做到真正意义上的全流程服务。

从医务人员的角度，目前不同职级医生线上出诊的医师服务费是一样的，应当鼓励等同于线下按照级别收取；除医生外，护士、药师、康复师等提供服务的医务人员，还没有服务费可以收取，只能免费服务。

在医联体方面，目前医疗机构间数据独立，社区与上级医院的信息库没有打通。如果建立全市统一的健康档案，更有利于患者上下转诊。不过这些工作需要多部门协同，成本较高，不是短期内可以完成的。

“一下子给社区的担子有点儿大。”王明辉说，当前诊疗人数是平日的3-4倍，门诊压力增加的同时，医生还要承担咨询任务，原先这部分工作4个人轮班进行，现在33个家庭医生团队全部顶上。上门巡诊更加“吃人手”，每次至少一医一护，到了之后要了解病情、查体、处置，半天能出3户就算多了。

“政策调整后，受冲击的主要是医务人员，接诊的人太多，我们已经阳了七成。”接受采访时，陈应军正在发烧，嗓音嘶哑。

能否通过上级医院下沉医生或返聘退休医生的方式补充人力？两人均表示“行不太通”，因为大医院非战斗性减员同样严重，而退休医生往往自己就是老年人，是病毒面前的脆弱群体，难有动力承担高强度的抗疫工作。

当下唯一的办法，似乎只有扛着——等下周，医务人员回岗，老百姓备齐药品，压力或能稍加缓解。

新京报记者 戴轩 【编辑:吴涛】

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