省医保局相关负责人解读《青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》

原标题：省医保局相关负责人解读《青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》

来源:青海发布

  我省从2000年建立职工医保制度以来，一直实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，个人账户在推动公费劳保制度向社会医疗保险制度转轨过程中发挥了积极作用。但是随着社会经济发展，参保职工需求提高，近年来，个人账户保障功能不足、共济性不强、减轻负担效果不明显等局限性也逐渐凸显。为此，今年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，对建立健全职工门诊共济保障机制，改革个人账户等相关工作进行了专门安排部署，要求全国各地今年年内启动实施改革。

按照国家和省政府部署要求，青海省医疗保障局会同相关部门在深入开展调研、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，起草的《青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》已经省政府常务会议审议通过，2021年12月1日起正式实施。

“共济”是自己的“钱”给别人用了吗？是年轻人的“钱”给老年人用了吗……《实施办法》中不少涉及人民群众切身利益的改革举措，引发社会热议。对此，省医保局相关负责人对《实施办法》进行解读。

“共济”指的是什么？

职工基本医疗保险门诊共济保障是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立健全门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。此次改革不仅建立了统筹基金“大共济”的保障，而且创新实施了个人账户在特定家庭成员之间“小共济”的保障机制，促进了家庭与社会的协同保障。改革以后，随着统筹基金池子越来越大，能够更好发挥医保基金战略购买作用，促进基层医疗资源配置，提升基层医疗服务能力，协同推进五医联动。

共济保障把原来由个人账户保障的门诊多发病、常见病纳入统筹基金报销范围，并适当向退休人员倾斜。参保职工在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，由统筹基金按以下比例报销：在职职工在三级、二级及以下定点医疗机构和定点零售药店报销比例分别为50%、60%。退休人员报销比例在以上基础上提高10%，分别达到60%、70%。同时，按照“待遇和缴费相挂钩”的原则，参保职工每人每年最高报销限额，分别设置三个档分类保障，即：4.2%和4.5%缴费人员为500元，6%和6.5%缴费人员为1200元，10%缴费人员为2000元。

参保职工因患血友病、恶性肿瘤(含淋巴、白血病)、慢性肾功能衰竭、组织器官移植术后抗排异治疗等4种病种，在门诊治疗发生的政策范围内的医疗费用，参照医保住院管理和支付待遇，每人每年最高报销限额为10万元；糖尿病、高血压等22种病种，在门诊发生的政策范围内的医疗费用，按80%的比例报销，每人每年最高报销限额5000元至2万元不等。

《实施办法》实施后，职工医保个人账户会有什么变化？

《实施办法》实施后，个人账户计入办法一是继续保留个人账户，个人账户历史结余仍归参保人员所有。在职职工个人缴费部分全部计入本人个人账户，即：按照本人缴费基数的2%计入。二是原来从统筹基金中，按照政策规定计入个人账户的部分，从2021年起，设置三年过渡期，逐步实现全部计入统筹基金的改革任务。具体政策是：2021年按原政策规定全部计入个人账户；2022年按原政策规定的50%计入个人账户；2023年起，在职职工不再计入个人账户，全部计入统筹基金，退休人员由统筹基金按2021年全省基本养老金平均水平的2%定额划入。

“我的医保可以给家里人用吗？”“怎么用？”

职工基本医疗保险门诊共济保障拓宽个人账户使用范围，允许参保职工本人及其配偶、父母、子女相互共济使用个人账户。个人账户可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医，定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险和职工大额医疗费用补助的个人缴费。

参保人员按自愿设立的原则，与家庭成员之间建立家庭共济账户。家庭共济账户创建人为我省职工医疗保险参保人员，创建人可将自己个人账户中的一定资金划转到共济账户中，用于本人及家庭成员的医疗保障，每次划拨金额不低于500元。创建人最多可邀请6名家庭成员作为被共济人。被共济人为创建人的配偶、父母、子女，且必须参加我省城镇职工或城乡居民基本医疗保险。家庭共济账户的建立采用线上(青海医保App、自助终端)、线下(医保经办大厅)方式办理。建议参保人员通过实名注册青海医保App，按操作提示完成共济账户的创建。

建立家庭共济关系后，创建人及被共济人可使用本人医保电子凭证、社保卡在定点医药机构支付符合规定的医药费用。结算时，优先使用本人个人账户，当个人账户余额不足或为零时，可使用共济账户。被共济人员参加我省城乡居民基本医疗保险的，可用共济账户缴纳个人保险费。共济账户余额不足时，创建人可通过青海医保App进行再次划拨，一个年度内可以多次划拨，也可以随时变更共济人员及解除共济关系。

除共济关系创建人自愿解除共济关系外，五种情形自动解除共济关系，一是创建人认定门诊慢性病特殊病待遇的；二是退出青海省职工医疗保险的；三是省内跨统筹区参加职工医保的；四是变更为离休待遇的；五是创建人死亡的。家庭共济关系解除后，其账户余额自动返还至创建人原个人账户中。

职工基本医疗保险门诊共济保障是否影响定点零售药店经营收入？

为满足参保职工多元化就医购药需求，发挥定点零售药店便民、可及作用，职工基本医疗保险门诊共济保障将定点零售药店也纳入提供普通门诊保障服务的范围。参保职工除了在定点医疗机构享受普通门诊待遇以外，还可以根据个人实际情况，持定点医疗机构外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的购药费用，纳入统筹基金报销范围。