发布会｜守护你的“看病钱”“救命钱”！重庆这个《办法》今起施行

原标题：发布会｜守护你的“看病钱”“救命钱”！重庆这个《办法》今起施行

来源:重庆发布

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。

《重庆市医疗保障基金监督管理办法》（以下简称《办法》）已于7月4日公开发布，于2021年12月1日起正式施行。

今（1）日，重庆市政府新闻办举行《重庆市医疗保障基金监督管理办法》解读新闻发布会，介绍了相关情况。

新闻发布会现场 龚浩月 摄

发布人：

吴良和  市医保局副局长

罗铂铀  市公安局刑侦总队政委

王   昆  市卫生健康委副主任

一句话，看发布会重点

2018年以来，重庆追罚医保基金18亿元

——吴良和

2021年重庆侦办医保诈骗案件20起，打掉医保诈骗犯罪团伙13个

——罗铂铀

通过打击欺诈骗保、打击“三乱”（乱计费、乱用药、乱检查）“三假”（假病人、假病情、假票据）行为，形成强大震慑！

——王昆

《办法》6章共40条

主要内容有这5方面

吴良和介绍，《办法》共分为总则、参保管理、基金使用、监督管理、法律责任、附则6章共40条，主要内容有：

●明确适用范围

结合我市实际，将全市范围内不同类型的医保基金，以不同方式纳入适用范围：

①明确我市行政区域内基本医疗保险（含生育保险）的参保以及基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医保基金的使用、监督管理适用本办法。

②明确长期护理保险基金和异地就医、购药涉及医保基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、工伤保险基金的医疗费用监督管理参照执行。

③明确居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医保行政部门加强监管。

●构建监管体制

①强调了市、区县政府的领导职责，要建立健全医保基金监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医保基金监督管理能力建设，为医保基金监督管理工作提供保障。

②健全部门联动工作机制。明确了医疗保障行政部门作为医保基金监督管理主管部门，负责我市医保基金的监督管理。强调了发展改革、公安、卫生健康、财政、市场监管等其他部门在各自职责范围内做好医保基金监管工作。

③明确了医疗保障经办服务的要求，建立市、区县（自治县）、乡（镇）、村（社区）四级医保经办服务体系，按照国家要求为全市参保人、参保单位提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。

④规范市、区县医疗保障部门医保基金行政处罚案件的层级管辖和地域管辖。

吴良和介绍有关情况 龚浩月 摄

●强化源头管理

①细化在参保环节医保行政部门、医保经办机构和税务部门的职责，将严控重复参保、杜绝虚假参保，提高参保质量上升为立法制度。

②明确医疗救助对象参保个人缴费部分给予补贴，推动医疗救助对象全面参保。

③强调针对大中专学生、新生儿、退役军人等重点人群参保缴费的服务供给，明确了相关部门在参保环节的配合职责，为我市实现医疗保障覆盖全民提供了制度支持。

●规范基金使用

①规范了医疗保障定点服务协议的签订主体、内容和程序，通过对协议内容补充作出规定，以要求区县部门对补充协议文本进行备案的方式，确保我市范围医疗保障经办机构、定点医药机构在医保基金使用过程中权责一致。

②明确了医保经办机构、定点医药机构和参保人在医保基金使用中的义务，从加强内控、配备管理人员、实名就医、身份核验、财务管理、信息传输、信息公示、接受监督检查等方面作出了具体的制度安排。

③将药品、医用耗材的集中带量采购对医疗机构履行合同、推动医保基金与医药企业直接结算上升为立法制度，同时授权市医疗保障行政部门制定药品、医用耗材集中带量采购的监督管理办法，为进一步规范集采工作提供了法规支撑。

④规范定点医药机构使用医保基金开展互联网医疗服务的公示义务和结算方式。

●创新监管方式

①明确了保障基本、科学合理、激励约束为原则的定点医药机构医保基金预算分配原则，并规定预算分配情况向社会公示、定点医药机构的违法违规情况作为预算金额的重要依据，从医保基金使用的源头进行了监管制度创新，确保预算分配有据可依、公开透明。

②强调了对基金的全过程智能监控和运行分析，为我市医疗保障信息化系统建设、对定点医药机构使用医保基金进行全流程监测提供了依据。

③对部门间信息共享加强基金监管提出了要求，以列举的形式将医保基金管理所需的共享信息进行明确。

④细化了信息披露和信用评价，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，依法实施守信激励和失信惩戒提供了制度保障。

⑤明晰了行政执法和协议管理监管的边界及要求。

医疗机构的行业主管部门

如何促进医保基金规范合理使用？

王昆表示，市卫生健康委主要从持续规范医疗机构诊疗行为、开展一系列专项整治行动、进一步加大监管力度、积极配合相关部门四个方面开展工作。

概括起来说，就是通过法律法规、诊疗规范、技术指南来加强管理，引导医疗机构和医务人员合理检查、合理用药、合理治疗，通过对不合理检查用药和治疗的专项整治，加大监管力度，保证合理检查、合理用药和合理治疗，通过打击欺诈骗保、打击“三乱”（乱计费、乱用药、乱检查）“三假”（假病人、假病情、假票据）行为，形成强大震慑，确保“三个合力”，从而促进医保基金合理使用，确保医保基金的安全。

王昆回答记者提问 龚浩月 摄

2018年以来

重庆已追罚医保基金18亿元

吴良和表示，市医保局成立以来，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断健全基金监管机制。

部门联动齐抓共治。

积极推进与卫生健康、公安、市场监管、药监、审计、财政、纪检监察等部门建立健全综合协调机制，联合市公安局出台欺诈骗取医保基金案件移送工作制度，明确欺诈骗保案件移送违法金额从5000元起；与市财政局联合出台重庆市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则，明确每一举报案件奖励500元至10万元；会同相关部门联手开展打假欺诈骗保“百日攻坚”及“回头看”，检验检查、血液透析、器官移植项目医保基金使用，“假病人、假病情、假票据”“乱收费、乱用药、乱检查”等系列专项联合行动。

区域结盟联手打击。

开展川渝联合基金监管，联合四川省医保局开展川渝飞行检查，并就建立完善医保基金联动监管机制、协同创新联合监管方式、强化监管人员交流合作等方面交流座谈。开展片区联组交叉检查，将全市划分为多个片区，选取年度使用医保基金靠前医药机构，重点围绕多次被举报投诉、大数据分析存在异常等问题开展检查，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。

智能监控提升效率。

推进医保监控标准化和信息化建设，加强信息交换与共享，优化医保基金综合监管系统功能，充分利用人工智能、区块链、云计算、大数据等新技术，逐步实现对医保经办机构、医药机构、医师、参保人员的全流程、全对象、全方位监管。

多方参与开门监督。

积极引入第三方力量，发挥信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等专业机构作用，开展对定点医疗机构违规使用医保基金、重点投诉举报案件、医保经办机构稽核监督等核查；鼓励社会监督，鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为。

2018年以来，全市共检查定点医药机构78367家次，暂停医保服务3815家，解除定点协议1936家，行政处罚582家，移交司法机关骗保案件131件，追罚医保基金18亿元，各类媒体点名公开通报4262件，实施举报奖励23.9万元。

罗铂铀回答记者提问 龚浩月 摄

2021年侦办医保诈骗案件20起

打掉医保诈骗犯罪团伙13个

罗铂铀表示，近年来，重庆市公安局会同重庆市医保局，开展了打击医保诈骗犯罪专项行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪。

截至目前，2021年全年侦办医保诈骗案件20起，抓获犯罪嫌疑人50名，打掉医保诈骗犯罪团伙13个，涉案金额上亿元，有力震慑了医保诈骗犯罪活动，切实维护了药品市场和医保基金使用的正常秩序。