青海出台职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

原标题：青海出台职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

来源:青海发布

近日，省政府办公厅印发《青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《实施办法》），通过建立健全职工门诊共济保障机制，改革医保个人账户，加强医保管理服务等政策措施，推动职工医保门诊保障由个人积累式转向互助共济式。

《实施办法》明确建立健全职工门诊共济保障机制，包括普通门诊、门诊慢特病、特殊药品保障。将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围，并适当向退休人员倾斜。在职职工在三级、二级及以下定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内的费用，报销比例分别为50%、60%，退休人员提高10%。按照“待遇和缴费挂钩”的原则，参保职工年最高报销限额设500元、1200元、2000元三个档给予分类保障。

在做好现有26种门诊慢特病保障的基础上，结合统筹基金运行情况，逐步拓展门诊慢特病病种范围，并积极探索由病种保障向费用保障过渡。推进特殊药品“三定”管理，健全“双通道”机制，提高谈判药品可及性，有效减轻参保职工医疗费用负担。

《实施办法》明确改革医保个人账户，包括个人账户的计入、使用范围、管理规定。

个人账户计入。继续保留个人账户，历史结余仍归个人所有。在职职工个人缴费全部计入本人个人账户，原来从统筹基金计入个人账户部分，设置三年过渡期，2023年起不再计入，全部划入统筹基金；退休人员按照2021年全省基本养老金平均水平的2%由统筹基金定额划入。调整统筹基金与个人账户计入结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保职工门诊待遇。

适当拓宽使用范围。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医，定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险和职工大额医疗费用补助的个人缴费。

完善个人账户管理规定。进一步明确了个人账户结转、使用、继承，不得擅自开通个人账户提现功能，以及不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出等规定。

《实施办法》明确加强医保管理服务。完善与门诊共济保障相适应的医保付费机制，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。完善门诊慢特病管理措施,做实家庭医生签约服务，规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，协同推动基层医疗服务体系建设。不断创新门诊就医和服务管理，加强对定点医药机构合理使用医保基金的监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金稳健可持续运行。加快全国统一的医疗保障信息平台的落地应用，实现普通门诊费用异地就医直接结算，解决参保职工“跑腿、垫资”问题。