“总费用272.42元，门诊统筹报销108.94元，个人账户只需自付163.48元。”近日，在城区某医院，就医市民张先生的门诊统筹结算单上，药品费用、医保统筹基金支付费用、个人账户支付费用等内容，标注得明明白白。“门诊费用也能医保报销、直接结算，真是太方便了。”
据悉，职工医保门诊统筹制度是我省建立职工医保门诊共济保障机制的重要改革举措，旨在将原来门诊医疗费用的“个人积累”保障模式转变为“基金共济”保障模式。职工医保个人账户沉淀的资金将被盘活，变“死钱”为“活钱”，为真正需要门诊就医购药的参保患者提供费用报销服务，在减轻参保患者门诊医药费用负担的同时，进一步提高了医保基金使用效率。
根据全省统一安排，从2023年1月1日起，我市职工医保参保人员在门诊统筹定点医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在门诊统筹定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，均可享受职工门诊统筹待遇，并提供“一站式”即时结算服务。
参保职工在门诊使用乙类药品个人先按5％比例自付，进行特殊检查、治疗项目、医用材料单项费用在500元以上1000元以下、1000元以上2000元以下、2000元以上10000元以下、10000元以上的，个人先负担比例分别为10％、15％、20％、25％，再按规定享受相关待遇。
参保职工在三类、二类、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元／次、50元／次、80元／次，符合规定的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元，退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。统筹基金支付普通门诊统筹的额度不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。
参保职工普通门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金和个人共同分担。个人支付部分可由医保个人账户（含家庭共济账户）按规定支付：在一类收费价格定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50％，退休职工统筹基金支付55％；在二类收费价格定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55％，退休职工统筹基金支付60％；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60％，退休职工统筹基金支付65％。在定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合规定的药品费用，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。
同时，改进职工基本医疗保险个人账户计入办法，以及以统筹基金和个人账户结合模式（简称“统账结合”）参加职工医保的灵活就业人员，职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入医保统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的灵活就业人员，个人缴费除计入个人账户外，其余全部计入统筹基金；以单建统筹模式参加职工医保的人员，个人缴费全部计入统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，每人每月定额标准为85元。
此外，我市作为国家长期护理保险试点城市，职工长期护理保险个人缴费部分按照相关规定，从职工基本医疗保险个人账户中按比例划拨。
目前，我市职工普通门诊统筹运行初期，暂将全市各综合医疗机构（包括二级及以上综合医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院等）和二级及以上的专科医疗机构中符合准入条件的医疗机构确定为定点服务机构。随着工作的推进，并根据全省医保电子处方流转平台建设及运行情况，逐步将其他医疗机构（包括二级以下专科医疗机构、诊所、社区卫生服务站、村卫生室等）和零售药店纳入定点范围，实现全覆盖。
责任编辑： 靳驰超
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