《关于坚决守牢防止规模性返贫底线 健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》政策解读

日前，国家医保局联合相关部门印发了《关于坚决守牢防止规模性返贫底线 健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》（医保办发〔2022〕21号，以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下。

一、《通知》出台的背景

2021年以来，各地医保部门联合相关部门坚决落实党中央、国务院决策部署，立足实际稳妥做好过渡期医保综合帮扶政策优化调整，探索建立防止因病返贫致贫长效机制，全力巩固医疗保障脱贫攻坚成果。据监测，2021年以来农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99％以上，基本实现应保尽保。三重制度综合保障下，农村低收入人口住院报销水平平稳过渡，待遇应享尽享。

为做好农村低收入人口常态化监测帮扶，进一步提升帮扶精准性和时效性，有效防范化解因病返贫致贫风险，《通知》细化了确保应保尽保、稳妥推进政策衔接、强化风险预警监测、常态化实施综合帮扶、加强部门工作协同和信息共享等具体要求，立足“建机制、聚合力、补短板、防风险”，对守牢防止因病规模性返贫底线作出统筹安排。

二、完善巩固应保尽保成果的政策措施

《通知》紧盯“应保尽保”底线任务，要求各地农村低收入人口和脱贫人口参保率不低于99％，并对资助对象范围、参保管理服务、资助参保资金衔接等作出规定。一是提升资助参保政策精准性。在落实分类资助参保政策基础上，更加精准聚焦面临因病返贫致贫风险的监测对象和边缘人口，完善资助困难群众参保政策。明确过渡期内对因病纳入防止返贫监测范围的困难群众给予定额资助；指导受新冠肺炎疫情影响严重的地区通过医疗救助对因疫因病生活陷入困境无法缴纳城乡居民医保费的边缘人群给予临时性资助。二是规范参保管理服务。指导各地以统筹地区为单位建立农村低收入人口和脱贫人口参保台账，健全完善参保核查比对机制，动态监测、定期通报困难群众参保情况，确保困难群众应参尽参，切实巩固应保尽保成果。三是促进资助政策衔接。促进医疗救助资助与其他渠道资助政策衔接，鼓励地方探索通过慈善帮扶、公益捐赠、村集体经济收入或扶贫项目资产收益等帮助农村低收入人口参保缴费，采取积极措施提升群众参保意愿。

三、扎实做好过渡期医保帮扶政策衔接

《通知》要求稳定巩固农村低收入人口医保待遇水平，确保过渡期政策有序衔接、待遇平稳过渡。一是强化三重制度保障。指导各地精准落实过渡期医保帮扶政策，保持基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障机制平稳运行，做好农村低收入人口待遇享受情况调度监测，确保医保帮扶政策应享尽享。二是促进制度统一规范。督促各地落实落细国家医疗保障待遇清单制度，坚持制度统一规范，坚持保障基本，防止泛福利化倾向。稳定基本医保水平，逐步实现基本医保支付范围统一。落实好大病保险倾斜支付政策，对农村低收入人口实施分类救助。三是稳妥做好政策过渡衔接。立足经济社会发展实际，指导各地按照分类退出、逐步并转、有序调整的思路做好超常规措施并转治理，推动脱贫攻坚期超常规措施平稳衔接过渡。

四、健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制

《通知》要求做好高额医疗费用负担患者监测预警，确保风险早发现、早干预、早化解。一是明确监测对象范围。依托全国统一的医保信息平台，指导各地做好农村低收入人口和脱贫人口中高额费用负担患者监测，鼓励有条件的地方将高额费用负担监测对象范围拓展覆盖全体参保人。二是规范监测标准设置。明确以统筹区为单位，参照上年度当地居民人均可支配收入的一定比例，分类合理设定监测阈值，通过动态跟踪患者医疗保障待遇享受、个人费用负担、医疗服务利用等情况，及时发现并推送风险信息。同时，部署各地逐级建立跨部门的因病返贫致贫风险排查机制，定期研判参保、资助参保、三重制度保障、大病专项救治等方面的风险点，协同做好风险处置。

五、明确常态化监测帮扶的具体任务

《通知》要求按照“缺什么、帮什么”的原则，对符合条件的高额医疗费用负担患者联动实施精准综合帮扶。一是跟踪落实医保帮扶政策。对监测预警发现的符合救助条件的高额医疗费用负担患者，统筹实施三重制度综合保障，依据其困难身份类别，落实好分类救助政策。对规范转诊且在省域内就医的负担较重的救助对象，统筹加大倾斜救助力度。适应群众医保服务需求和疫情防控需要，提升医保便民服务水平，指导各地探索实行特殊经办服务事项容缺受理和事后补交材料，简化优化困难群众救助申请办理流程。二是联动实施综合帮扶。对经三重制度保障后费用负担仍较重的，明确部门联动帮扶责任。各地医保部门及时将患者费用负担信息推送同级防止返贫监测大数据平台，相关部门按职能联动实施开发式帮扶或按规定给予基本生活救助或临时救助，综合运用商业保险、慈善帮扶、爱心捐助等帮扶措施，保障困难群众中高额费用负担患者的基本生活，有针对性化解目录外费用负担。

此外，《通知》还细化了推进长效机制建设的部门责任分工，要求各地做好部门间数据信息共享共用，加强工作协同，加大政策宣传解读，营造良好舆论氛围。