河北：四举措打击欺诈骗保

（记者靳晓丹 王岚）记者从省政府新闻办4月21日召开的“河北省打击欺诈骗保 维护医保基金安全”新闻发布会上获悉，省医疗保障局、省公安厅、省卫生健康委在2022年全省打击欺诈骗保专项整治行动视频会议上，对今年打击欺诈骗保专项整治进行了安排部署。

聚焦三个整治重点

一是聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、医保卡违规兑付现金、医保药品（耗材）二次销售等欺诈骗保行为。二是聚焦血液透析、串换药品、高值医用耗材等骗保高发领域，特别是骨科高值医用耗材。三是聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构等重点对象。对规模排名靠前、医保基金使用量大的定点医疗机构，予以重点关注。

同时，把医保政策落实情况纳入监管范围。一是医疗机构药品耗材采购行为是否只采贵的，采购高价药品多、低价药品少。二是医保目录内药品耗材使用情况，是否存在院外购药、“套餐式”检查、医保目录外药品耗材使用比例过高。三是药品耗材集采政策落实情况，是否优先采购使用中选药品耗材，是否按规定返还结余资金。四是门诊慢特病认定情况，是否真实、及时认定，既要防止医疗机构虚假认定慢特病，同时又要防止不及时认定。五是门诊统筹药店监管情况，加大对“进销存”及结算数据监控，是否存在套刷、串刷统筹基金行为。

实现四个全面覆盖

综合运用“看”“问”“导”“析”“防”“处”六字检查方法，实现“四个全覆盖”。

一是日常稽核全覆盖。通过预警提醒、疑点交互、考核管理等，实现“线上+线下”稽核检查全覆盖。

二是自查自纠全覆盖。一方面实现定点医药机构自查自纠全覆盖；另一方面实现医保经办机构自查自纠全覆盖。

三是抽查复查全覆盖。省对市、市对县抽查比例不低于10%。河北省医疗保障局重点对举报线索集中、行政零处罚的市或县（区）进行重点抽查复查。

四是飞行检查全覆盖。实现对各市飞行检查全覆盖，每个市省级飞检不少于2家医疗机构，各市医保部门对每个县（区）不少于2家定点医疗机构开展市级飞行检查。

加强三个智能监管

一是用好大数据分析制度。今年3月，河北省医保局印发了《河北省医疗保障基金监管大数据分析制度》，建立了一整套集数据分析、指标推送、精准查处、跟踪问效的基金监管工作机制，同时提取了全省14个统筹区2.5万家定点医疗机构医保结算数据和His数据，集中进行疑点数据和异常数据分析，并已推送各市核查。目前，各地正在逐条核实疑点数据，全面分析排查。

二是用好床位监管子系统。河北省医保住院巡查系统已全面迁移至国家统一医保信息平台，今年将实现对二级及以下定点医疗机构全覆盖、三级医疗机构重点科室全覆盖，严防空床住院、挂床住院问题发生。

三是用好智能监控子系统。国家统一医保信息平台智能监控子系统功能已经上线，今年将结合河北省实际，进一步完善监控规则。

强化三个协同联动

一是强化医保、公安、卫健等部门横向联动，完善监管联动机制，进一步推进行刑衔接和行纪衔接，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违规违纪的，坚决移交纪检监察机关严肃追责问责。

二是强化省市县医保部门纵向联动。飞行检查下查一级，重点抽查交叉开展。

三是强化内部联动。统筹用好医保行政、稽核、经办等力量，实现攥指成拳，集中发力。通过协同联动、同向发力，严肃查处一批大案要案、追回一批违规资金、通报一批典型案例、解决一批突出问题，形成强大声势和有力震慑，架起基金监管的“高压线 ”。