全国统一医保信息平台将带来什么？

近日，全国统一的医保信息平台全面建成，在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。该平台涵盖支付方式、跨省异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统，有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店，为13.6亿参保人提供优质医保服务。

近日，全国统一的医保信息平台全面建成，在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。（制图：李芸）

全国统一的医保信息平台建成运行将给群众就医带来哪些变化？平台在强化医保基金监管、守好群众“救命钱”方面将发挥什么作用？记者专访了国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君。

立足“四个需要”，全国统一的医保信息平台历时2年11个月建成运行

记者：请问全国统一医保信息平台的建设目的、主要功能及意义是什么？

王文君：建设全国统一的医保信息平台，主要是有“四个需要”。

制度统一规范的需要。国家医保局成立前，职工医保、居民医保、新农合、医疗救助、价格管理和药品招采等分别由不同部门进行管理，相关信息系统也由各地、各部门自行建设，业务编码不统一，数据不互认，信息系统碎片化严重，亟需抓住机构改革机遇，建设全国统一的医保信息平台，释放改革红利，从而进一步助力制度统一规范。

提升医保服务水平的需要。旧的信息系统信息不互通、数据不互认，直接影响结算效率，导致群众办事“多头跑、来回跑”“网上不能办、异地不能办”“办事难、办事慢、办事繁”。为此，必须下大力气建设全国统一的医保信息平台，让群众分享信息化、数字化发展的红利。

提升管理水平的需要。由于数据标准不统一、信息不互通等问题，过去基金运行中的“跑冒滴漏”不容忽视。只有建设全国统一的平台，集中管理，才能不断提高数据质量，为实现向管理要效益提供坚实支撑。

协同推进三医联动改革的需要。依托信息化建设，更好联动起医保、医疗、医药各利益相关方，有助于有效解决各方的信息不对称，对公立医院改革、支付方式改革、药品价格改革、医疗服务价格改革等难点领域形成倒逼机制，发挥引导作用，更好促进三医联动。

新平台涵盖公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保业务，具体设计了异地就医结算、支付管理、价格招采、基金监管、基础信息与应用支撑等14个子系统，实现了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、系统安全可控，实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保与多部门及医疗机构、药店等单位的信息共享，为实时结算、经办服务、异地就医、待遇制定、清单规范、乡村振兴、目录调整、支付改革、定点管理、药耗招采、价格管理、基金监管、内部控制、统计分析等医保业务提供强有力的支撑和引领。

平台日均结算超1800万人次、住院费用结算平均响应时间0.8秒，“跨省通办”等业务更高效、药品集采更透明

记者：平台应用后将给群众就医带来哪些变化？将在医药集中采购中发挥哪些作用？

王文君：新平台的建成将为群众就医带来以下变化：

提高了结算效率。新平台日均结算超1800万人次，住院费用结算平均响应时间0.8秒，性能平均提升3至5倍，有效减少窗口排队等候时间，降低了医疗机构运行压力和管理成本，降低人员聚集风险，助力新冠肺炎疫情防控。

提升了服务体验。医保电子凭证累计激活用户超过11.7亿，推进医保服务迈进“码时代”。持续优化完善医保服务网厅和APP，设置亲情账户，为群众提供“搬到家里的医保服务点”和“装在口袋里的医保服务厅”。目前医保服务网厅和APP实名用户数超过2亿，亲情账户数超过1亿，大幅提高了办理效率，改善了群众医保服务体验。

实现了“跨省通办”。2020年5月率先上线异地就医管理子系统，实现了跨省异地就医直接结算和线上备案。2021年，全国异地就医直接结算超过1亿人次，其中，住院费用跨省直接结算440.59万人次，同比增长46.8%，累计成功办理线上备案约80万人次。

增强了保障能力。全国统一的医保信息平台要满足各个统筹区的医保报销需求，通过全面梳理各地医保政策，设置相应参数，我们能及时发现并清理不符合待遇清单要求、不符合医保发展方向的规定。在基金监管方面，将更多的定点医药机构接入平台，能够通过动态监测、智能监控和大数据分析，及时发现异常情况，精准打击欺诈骗保行为，守护好人民群众的“救命钱”。

全国统一的医保信息平台建成后，将加快实现全国药品耗材编码标准化，推进“带码招标、带码采购、带码结算”，便于数据在全国范围互认、流转、共享，促进省际间价格信息互联互通、更加透明。各地开展集中采购过程中，可以更加便捷地利用平台上的价格信息，掌握产品真实价格，更好引导企业形成合理中选价格，挤出虚高价格水分。随着全国医保信息平台药耗招采子系统功能逐步健全，还能从招标采购环节、中选结果落地执行监测等方面提供更多技术支撑，保障中选结果更好落地实施，群众真正用上降价后的产品。

可实现对各级医疗机构和药店的直接监控，精准打击大处方、滥用药、违规骗保等行为，守好群众“救命钱”

记者：全国医保信息平台在加强医保基金监管、避免和打击骗保问题方面将发挥什么作用？带来哪些改变？

王文君：依托全国统一的医保信息平台，我们设计了智能监管子系统，为监管工作赋能增效。

提升监管能力，改变过去监管手段单一、监管能力薄弱问题。依托全国统一的医保信息平台，动态采集分析业务数据，可实时筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，做到全方位、全流程、全环节智能监控，助力事前提醒、事中预警、事后审核，切实打造守护医保基金安全的“电子眼”和“顺风耳”，提升医保智能监管能力和监管效能，促进基金有效使用。

（图片来源：人民视觉）

提高分析能力，改变过去数据分散、难以有效挖掘应用难题。医保大数据覆盖范围广、迭代速度快，对医疗行为实现全面记录和汇集，通过加强数据分析，可以有效提升医保基金监管的智能化、决策分析的精准化，精准打击大处方、滥用药、违规骗保等行为，促进医保费用的监管从单一的限制控费，升级至审核临床使用的诊疗方案，医保基金监管工作将更加科学合理，进一步促进医保基金使用的规范化、透明化，切实保障人民群众“看病钱”“救命钱”。

提高协同能力，改变过去监管力量薄弱、单纯依靠医保部门主动监管的局面。医保信息平台实现全国医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一，实现国家、省、市、县四级医保部门，以及医保与人社、民政、税务等部门和医疗机构、药店等单位的数据互联互通和有序共享，让一切数据都“有迹可循、有据可查”，可以实现对各级医疗机构和药店的直接监控。通过与公安部门数据共享，形成工作合力，高压打击欺诈骗保行为。通过部署医保管理类规则库、临床诊断规则库、药品规则库和诊疗项目规则库等各类智能监管规则库，倒逼医疗机构加强基金安全管控，有效促进医保基金协同监管。2018年至2021年，全国共检查定点医药机构超过240万家次，处理近115万家次，累计追回医保基金583亿元。

坚持党的全面领导、牢记人民至上，用改革克服困难、应对挑战，走中国特色的医疗保障道路

记者：党的十八大以来，我们用较短时间建成世界最大的全民基本医疗保障网。有什么启示和经验？

王文君：一是党中央的坚强领导。党的十八大以来，医疗保障工作取得历史性成就、发生历史性变革，根本在于以习近平同志为核心的党中央坚强领导，在于习近平总书记的掌舵领航。习近平总书记亲自研究、亲自谋划、亲自部署医保领域重大改革，为医保高质量发展指明了方向。

二是始终牢记人民至上，坚守医保的初心使命。奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧，是我们建立全民医疗保障的初心和使命。十年来，医保人始终牢记初心使命，不断完善基本医保制度，优化筹资待遇政策，坚持保基本、多层次、促改革、可持续，有效降低了群众疾病负担。

三是坚持改革创新。无论是国家组织药品和医用耗材集中带量采购改革，还是信息化建设、医疗服务价格改革、医保药品目录调整、支付方式改革，医保人都坚持逢山开路、遇水架桥，砥砺前行，既持续加大改革力度开山拓路，又持续优化管理巩固拓展改革成果。

四是坚持共同富裕。推动医疗保障高质量发展是实现共同富裕的重要方面。我们始终坚持尽力而为、量力而行，既紧抓提质增效，最大程度发挥有限医保基金保障效能，又旗帜鲜明反对“福利主义”，治理过度保障，确保制度可持续，走出了一条中国特色的医疗保障道路。