医保诈骗背后竟藏着黑灰产业链:用医保卡开药 再倒卖药品

收买病人,用医保卡开药,再倒卖药品……办案检察官利用大数据思维,深挖犯罪线索,成功办理了一起涉案58人的医保基金诈骗案——

医保诈骗背后竟藏着黑灰产业链

检察官在医院座谈

检察官到社区卫生服务中心走访

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,然而,却有人动起了诈骗医保基金的“歪脑筋”:用医保卡开药,再以低于市场的价格转卖获利。

近日,记者在北京市密云区检察院就采访到这样一起涉及医保基金诈骗犯罪的案件——办案人员将涉案人员从最初的2人追诉至58人,犯罪地从京内一区拓展至多区甚至外省地区,挽回医保基金损失300余万元……若论该案办理的秘诀,“利用大数据思维深挖犯罪链条、合理认定犯罪数额”则是关键一环。

摒弃常规办案思路

医保基金诈骗犯罪属于现代类型的非接触性犯罪,往往具有隐秘性,从案发到破案再到犯罪数额确定,均需要海量数据作为支撑。因此,比对数据、找准数据线头、分析归纳整理,成为医保诈骗案办理的关键。

2018年初,曲明、邹小刚、赵龙、姜亮分别在北京市密云区、昌平区、朝阳区、海淀区、通州区等地散发写有“收药”字样的广告,并定期从多人手中以低于市场的价格大量收购药品,后通过快递等方式加价转卖至位于河北、吉林等地的收药团伙和多个药店。

同年,冯羽、冯小亮通过捡拾“收药”广告认识了曲明、邹小刚。不久,冯羽冒用赵有才、李华等11人的医保卡,冯小亮冒用马小红等5人的医保卡,分别多次在多家医疗机构虚假就医、购买药品,并将上述药品定期出售给曲明、邹小刚。经审计,冯羽骗取医保基金共计44万余元,冯小亮骗取医保基金共计4.5万余元。

与此同时,曲明、邹小刚、赵龙、姜亮四人还分别从汪大海、刘大朋等51人处大量收购药品,共造成医保基金损失约300余万元;曲明伙同其父曲坤非法收购药品金额共计37万余元,邹小刚非法收购药品金额共计18万余元,赵龙非法收购药品金额共计43万余元,姜亮非法收购药品金额共计10万余元。

2020年8月,密云区医保局接到相关线索举报后,随即将线索移送至北京市公安局密云分局。由于是首次办理涉医保基金诈骗类案件,获取线索后,密云分局第一时间商请密云区检察院提前介入引导侦查。

“在介入引导侦查初期,我们深入分析了医保基金诈骗的特点、可能涉及的证据种类以及证据采信标准。”密云区检察院承办检察官表示,经研判后发现,该案可能是系列案件,虽然行为人作案手法较为隐蔽,但行为人作案或多或少都会在网上留下痕迹,因此,破解案件的最有力武器就是数据。

于是,承办检察官摒弃以往常规办案思路,从犯罪特点出发,以数据横纵比对分析结果为导向着手办理案件,在获取数据、分析数据、构建犯罪模型、抓捕犯罪嫌疑人、犯罪数额审计等关键环节开展全流程跟踪。

那么,如何挖掘数据之间的深层次联系?承办检察官认为,不能就案论案,应关注全部异常数据,深挖背后隐藏的利益链条。比如,通过对微信聊天和视频数据等非结构化数据进行交叉比对,锁定犯罪嫌疑人以及犯罪模式基本特征;对交易记录等结构化数据需要实现整体证明目的和交叉证明目的。此外,由于数据关联公民大量隐私,且容易被篡改,因此,在调取证据时一方面要抓住时机,另一方面要注重对个人隐私的保护,保障数据来源的客观性、合法性。

攻克一个个难题

在案件办理中,承办检察官遇到了一个难题:举报人仅知道冯羽、冯小亮二人使用赵有才、李华的医保卡开药卖给他人,但对在哪里开药、开了哪些药、卖给了哪些人等细节均不清楚。

根据密云区医保局提供的数据,承办检察官发现,2018年之前,赵有才的医药费未达到医保起付线,2018年后却突然增长,尤其是2018年至2020年这段时间,其医保实际支付金额合计高达29万元。那么,上述变化的原因会不会是由于冯羽、冯小亮冒用医保卡所致?

“我们认为应从客观证据入手,比如,先核查冯羽、冯小亮以及赵有才、李华的医保数据明细,确定他们在哪些医院开了药,然后调取医院的开药、缴费监控视频,核对在产生费用的时间段他们有没有去医院开药。由此,就确定了‘以视频确定人、以数据分析事’的侦查思路。”承办检察官告诉记者。

这一过程中,办案组又发现,赵有才的医保数据异常较多,可能有医务人员参与其中为开药人提供方便。为防止医务人员通风报信,经与密云区医保局协商,办案组提出由密云区医保局出面,以医保定期巡检为由调取医院开药、缴费等监控视频记录,并调取上述四人全部的医保数据明细,由此保障了原始数据的完整性。

“我们询问了医药专家,初步确定一名正常慢性病患者一年门诊开药费用最多在两三万元左右。随后,我们对医保局提供的涉及4家医院近700余小时开药、缴费、挂号的视频资料进行比对。”承办检察官介绍,由于时间跨度大,确定起来很有难度,但他们并没有畏难不前。承办检察官与公安机关侦查人员一起,将视频与数据进行比对,以开药次数异常、发生费用异常为突破口,寻找医保费用实际发生人。

经过一系列努力,办案组发现,异常数据的发生时间均能够与冯羽、冯小亮的作案时间相吻合,进而确定了全部医保卡提供人。经确认,自2018年起,冯羽、冯小亮共使用20余张医保卡虚开药品贩卖牟利。

在确认冯羽、冯小亮通过虚开药品并贩卖牟利后,如何查找药品销路?办案组研判后认为,上游收药人是下一步深挖彻查的关键,而突破口就在于比对冯羽、冯小亮的资金交易人、日常接触人及通话记录人是否与二人交往圈有交集。

考虑到冯羽、冯小亮均为北京市密云区人,且二人生活圈中不大会出现外地人长期与之有密集转账、通话、交往见面等因素,办案组将冯羽、冯小亮的电话通话记录及微信交易记录进行数据比对,排查出有两个人同时认识冯羽、冯小亮,且有多次经济往来,这两个人就是曲明、邹小刚。

“曲明、邹小刚都是东北人,也不属于北京市常住人员。经进一步调查发现,邹小刚名下的车辆曾出现在密云区,而且在某小区停放的时候,有人大包小包地搬东西。在我们的建议下,公安机关对冯羽、冯小亮、曲明、邹小刚四人进行抓捕。虽然冯羽等人到案后拒不认罪,但我们靠客观证据、间接证据构建了完整的证据链。”承办检察官介绍说。

斩断黑灰产业链

对四人进行抓捕后,案件办理面临的主要问题是如何根据网络交易数据固定证据,查清事实真相。

“我们将交易数据按照金额大小进行排序,由于曲明、邹小刚不属于北京常住人口,生活中与其有账务往来的北京朋友可能性较小,在对交易记录进行排查后,就比较容易确定开药人。”承办检察官说,办案组经过交叉比对,排查出20余位开药人。

在分析数据过程中,办案组发现,有一些人与曲明、邹小刚有交易往来,这些人并不是北京常住人员,但他们互相有串换药品的记录,办案组推断可能有其他收药人,为此,办案组抓获了赵龙、姜亮两名收药人。2021年5月前后,办案组又找到了更多开药人。

至此,办案组梳理出4条以收药人为条线头目,以开药人为下线人员的“借卡——开药——收药——卖药”的医保基金诈骗犯罪链条,实现了由2人涉案增加到58人涉案,罪名由诈骗罪一个罪名扩展到诈骗罪、非法经营罪两个罪名的重大突破。

此外,在查询曲明、邹小刚的微信交易记录时,办案组发现二人经常有快递付费信息,推断其处理药品的方式应为通过快递寄送。“这时我们想到,如果能通过快递付费信息入手,到快递公司调取物流单据,就可以查询到曲明等人最后将药品卖到何处,进而查明其营利情况。”承办检察官介绍。

通过调取快递单,办案组有了意外收获,发现了曲坤也参与了收药后续加价卖药、帮助发货的行为。“而且,从快递付费信息查证,曲明发往外省近一年的快递重量达4000多公斤,由此推断,外省一定隐藏着一个巨大的收药团伙。”承办检察官说。办案组随即引导公安机关到外省展开抓捕。公安机关在12天内便抓获了以盛东、闻洪为首的收药团伙和多家药店有关人员。

经深挖彻查,该案办理取得阶段性成效。2021年10月至2021年12月,4名收药人因犯非法经营罪相继被判处有期徒刑一年至四年不等的刑罚,1名收药人正在审判过程中;23名开药人因犯诈骗罪陆续于2021年8月至2022年3月被法院判处有期徒刑七个月至八年不等的刑罚;6名开药人因犯罪情节轻微,密云区检察院对其作出不起诉决定;其余涉嫌诈骗罪的24名开药人,所涉案件仍在办理中。

至此,该案挽回医保基金损失累计达300余万元,涉及的诈骗医保基金犯罪黑灰产业链被斩断。对于如何实现在“零口供”情况下仍能构建医保诈骗犯罪完整证据链条,该案为此类案件的办理“打了样”。

“由于医保基金诈骗犯罪的隐秘性特征,以往由言辞引导客观数据的侦办模式并不能实现对该类犯罪的精准打击。因此,检察机关在介入引导侦查时应秉持客观证据定案立场,引导公安机关从异常医保数据着手,将数据进行比对分析,及时固定开药记录、微信聊天记录、转账记录等证据,寻找医保卡出借人信息,固定关键证人证言。同时也要在个案中不断总结类案规律,站在全局视野对个案办理进行评估衡量,从而实现即便‘零口供’依旧能顺利攻克,实现政治效果、社会效果与法律效果相统一。”北京市密云区检察院检察长熊正表示。

(文中涉案人员均为化名)