惠民是宗旨 服务是品牌——我市深入推进医疗保障工作的报道

坚持提质扩面，持续提高参保人员保障水平；强化基金监管，管好用好人民群众“救命钱”；上线国家平台，医保结算更加安全快捷；坚持守正创新，开启“三医”联动新模式；落实集采使用，降价惠民政策落地有声……

医疗保障是民生保障的重要内容，是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。近年来，我市始终坚持以人民为中心的发展思想，坚持监管与服务相结合，积极推动各项医疗保障政策落到实处，深入推进医疗保障工作高质量开展，织密织牢基本医疗保障网，用心用情书写有温度的医保服务答卷。

坚持提质扩面 织密织牢“医保网”

“多亏有医保，前段时间去北京住院，手术费给报销了不少，真真切切减轻了咱的看病就医负担。”市民贾秀莲说。

推进全民参保计划，提高基本医保参保质量，保障参保人员权益。2021年以来，我市医保部门继续将基本医疗保险参保征缴作为重点工作来抓，与税务部门通力合作，通过强化宣传引导、现场办公等措施持续推进全民参保计划，加强部门间数据比对，避免重复参保，提升参保质量，我市基本医疗保险参保率持续稳定在95%以上。

城乡居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分。2018年城乡居民医保制度整合以来，市政府连续提高城乡居民医保财政补助标准，普惠性医保政策让参保群众获得感持续增强。

与此同时，我市全面执行全省统一的城乡居民门诊统筹政策，研究制定了相关配套政策文件，明确了政策实施范围、药品目录，城乡居民门诊补偿机制调整为门诊统筹；统一调整全市基本医疗保险门诊大额疾病（亦称门诊慢性病）病种，执行全省统一的门诊慢性病病种及准入（退出）标准，并结合我市实际制定了《阳泉市基本医疗保险门诊大额疾病病种和药品目录对应实施方案》；积极落实国家、省“深化城乡居民两病（高血压、糖尿病）门诊用药保障和健康管理专项行动计划”，进一步减轻“两病”参保患者费用负担；开通了居民特药定点药店直接结算服务，对职工特药定点药店同步开通居民特药直接结算功能，告别以往居民在定点药店购买特药需自行垫付药费再到医保经办机构报销的历史，让群众少跑腿；积极推进门诊费用跨省直接结算工作，目前，全市9家定点医疗机构开通跨省异地就医门诊直接结算业务，为省外到我市就医人员提供了方便。

强化基金监管 管好用好“救命钱”

2021年，全市共检查定点医药机构1039家，检查覆盖率为100%，处理违规医药机构450家，其中，暂停医保服务11家，解除医保协议2家，移交司法机关2家，移交纪检监察机关6家，约谈152家，限期整改159家，媒体曝光典型案例110例，共追回违规资金4915.17万元，对欺诈骗保行为形成有力震慑。

医保基金是人民群众“救命钱”。我市坚持把管好用好人民群众的“救命钱”放在首要位置，全面发力，多点突破，持续加强基金监管，防控医保基金风险。全市不断完善医保基金监管工作机制，市医保局会同市卫健、公安、市场监管等部门调整了“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导组”，常态化开展打击欺诈骗保治理，持续保持打击欺诈骗保高压态势；加强定期基金预警分析，强化基金预算管理，健全了基金风险预警机制；紧盯重点领域，去年，重点开展了定点医疗机构专项治理“回头看”、医保基金存量问题“清零行动”、“假病人、假病情、假票据”三假专项治理、定点民营医疗机构专项检查、定点医疗机构违规收费专项整治等5项整治工作；开展“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》  加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，研究制定印发了《阳泉市关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施办法》；创新监管方式，引入第三方机构充实监管队伍，公开选聘20名医疗保障社会监督员，范围涵盖党员代表、人大代表、政协委员、先进模范人物、新闻媒体从业者、社区工作者和热心关注医保事业的参保群众代表，积极营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。

同时，针对待遇政策偏高偏宽问题，我市按照“以收定支、收支平衡”原则，综合研判基金运行情况，充分考虑重病患者待遇不降低和参保人员承受能力，对部分医保待遇政策进行适度调整。政策调整后，全市基金支出年度减少约6000万元，收到了预期效果，全市医保基金实现了“保安全、保基本、保可持续”的目标任务。

上线国家平台 医保结算更安全快捷

去年7月30日，我市作为全省试点率先上线国家医疗保障信息平台，为我省积累了可复制、可借鉴、可推广的试点经验。

建设全国统一的医疗保障信息平台，是国家医保局贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗保障工作决策部署的重要举措，平台建设以全国“统筹建设、统一标准、协同共享、安全可靠”为原则，将为新时代医疗保障事业高质量发展提供强有力的信息化支撑。去年3月26日，省医疗保障局确定我市为国家医保信息平台部署上线试点市，我市高度重视试点工作，成立了对接国家医保信息平台部署上线试点工作领导组，并下设了领导组办公室和4个工作小组，建立了医保、税务、卫健、人社、财政、大数据等有关部门的联动机制。在历时4个月的集中攻坚中，市医保局克服人员少、时间紧、任务重的困难，上下联动，多措并举，通过与省项目组实施方、各级医保部门及经办机构、“两定”医药机构以及相关部门各方人员的通力合作和集智攻关，扎实有序完成了医保骨干网络建设、15项医保信息业务编码贯标、数据采集整理及迁移、“两定”机构接口改造及联调等上线的基础性工作。

目前，全市981家定点医药机构在新平台运行。新医保信息平台统一并规范了业务流程以及系统功能，较之前系统界面更加人性化、功能更加齐备、业务处理更加灵活、运转响应更加高效。上线运行后，经测算，住院结算平均响应时间约0.8秒，比旧系统性能平均提升约10倍，大大缩短了定点医药机构门诊、出院办结时间，为参保群众提供了更安全、快捷的结算服务。

坚持探索创新 开启“三医”联动新模式

2020年，我市以市一院作为线上就诊试点医院，开展“互联网+医保门诊大额疾病线上服务”试点工作，对全市门诊大额疾病患者开展线上就诊购药和报销结算，这是我市在全省范围内率先进行的在线医生联动、医保在线报销、医药公司送药上门“三医”联动有益探索，开启了我市“三医”高效联动新模式。

数据显示，2021年，全市符合条件的门诊大额疾病患者线上备案4195人，线上可供选择医生119人，通过“互联网＋医保门诊大额疾病线上服务”平台办理业务16057人次，定点药店实际上门配送药品16052次，涉及费用852.32万元，患者足不出户即可享受居家诊疗结算服务，参保患者的获得感增加。

同时，我市积极推广“医保电子凭证”激活应用，实现参保人员“看病买药不带卡，只用医保码”，不仅方便快捷，而且安全可靠。全市已有74.75万名参保人员注册激活，激活率达到61.9%。

落实集采使用 降价惠民落地有声

集中带量采购，药品、医用耗材降价，广大患者受益。市民李师傅就是一位受益者。李师傅做了心脏支架手术，需长期服药，每个月都要去医院买药，其中就需要购买一种原研药（进口药）硫酸氢氯吡格雷片（波立维）。“以前买一盒108元，集中带量采购后，一盒只需要17.81元，算下来，一年可以节省4700多元。”李师傅说。

推进药品、医用耗材集中带量采购和使用，是进一步降低药品、医用耗材的价格和医疗机构运行成本，减轻患者看病就医负担，节约医保基金，有效推进“三医”联动，提高医疗保障水平的重要举措。自2019年12月1日实施医药集采改革以来，我市各联盟医疗机构参加国家、省、市三级层面的药品耗材集中带量采购19批次、核酸试剂带量采购1批次，涉采药品279种、医用耗材168种，累计采购金额1.17亿元，累计节约费用约4.03亿元。

通过开展药品耗材集中带量采购，打破了药品耗材流通领域多年形成的价格坚冰，在推动药品、耗材价格回归合理水平，减轻群众负担和节约医保基金支出，促进医药行业健康发展等方面取得显著成效。我市药品耗材集中带量采购工作位居全省前列。

2020年11月，国家医保局将我市确定为“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）”国家试点城市。作为全省唯一国家级试点市，市委、市政府高度重视，将试点工作列入了全市的重点改革项目。我市按照“分批实施、试点先行、统筹推进”的工作思路，有序推进试点工作，2021年8月至12月，57家定点医院发生的住院医疗费用按DIP统筹基金预支付32877万元，而可以与此进行对比的是，若按项目统筹基金应支付33936万元，当期减少的支出达1059万元。DIP支付方式的实施，有力促进了医疗机构医疗服务成本精细化管理和主动控费意识，有效降低了医保基金支出。

医保事业事关民生福祉，是社会和谐的“压舱石”。市医疗保障局负责人介绍，将深入贯彻习近平总书记考察调研山西重要指示精神，深入践行以人民为中心的发展思想，紧紧围绕市委“14510”总体思路和部署，助力推进民生提质战略，坚持保基本医疗、保基金安全、保可持续，防廉政风险，提高经办服务能力、提高人民群众获得感的“三保一防两提高”工作主线，持续深化医疗保障制度改革，全方位推动医疗保障事业高质量发展，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担，不断提升人民群众的获得感幸福感。（于讷 晓华 俊英）